PENDATAAN PELAYANAN ANC DI KECAMATAN NANGGALO
KOTA PADANG TAHUN
Tanggal {Hari ini} :<Today-dmy>
Nomor {Urut} Sampel :@<IDNUM>
Nama Peng{entri} Data:<A > {Kls} <A > Jurusan <A >IDENTITAS RESPONDEN
1. {Nama} Ibu : <A >
2. {T}gl {Lahir} Ibu : <dd/mm/yyyy> {Umur} Ibu ## tahun
3. Pe{kerja}an Ibu Responden : #
(1=PNS, 2=Swasta, 3=Wiraswasta,4=Pedagang, 5=Tani/Nelayan, 6=Lain2)
4. Pen{didik}an Formal Ibu : # (O=BH/SD, 2=SLTP, 3=SLTA, 4=P.Tinggi)HASIL PEMERIKSAAN :
PELAYANAN ANTENATAL CARE{T}inggi {B}adan :@###.# cm
{B}erat {B}adan :@##.# kg
Golongan {Darah} :@<A > (A, B, O, AB)
Tekanan Darah :{Sistol}ik : ### mmHg {Diastol}ik : ### mmHg
Kadar {HB} :##.# mg/dl1. Apakah ibu {pernah} memeriksakan kehamilan ? # (1=pernah, 2=tidak)
2. Jika pernah, berapa {kali} ? ## kali ? (O=Tidak, 1=Ya)
3. Pelayanan apa saja yg ibu dapat saat pemeriksaan pertama kali ?
a. Pengukuran Tinggi {Fundus} :#
b. Peng{ukur}an {T}inggi {B}adan :#
c. Pengukuran tekanan darah (tensi) :#
d. Pemberian {T}ablet Tambah dara ({Fe}):#
e. Imunisasi Tetanus Toxoid ({TTD}) :#4. Apakah sebelum hamil ibu {akseptor} KB ? # (O=Tidak, 1=Ya)
5. Jika Ya, Alat {k}ontra{sepsi} apa yang ibu pakai ? #
a. PIL
b. Kondom
c. IUD
d. Susuk
e. Lain2, sebutkan ({N5E}) <A >6. Jika tidak akseptor, apa {alasan} ibu ? #
a. Masih ingin punya anak
b. Dilarang Suami
c. Tidak sesuai dengan keyakinan
d. Lain2, sebutkan ({N6D}) <A >7. Dimana {rencana} ibu melahirkan ? #
(1=RSB/RSU, 2=PKM/Pustu, 3=Nakes Swasta, 4=Dukun, 5=Lain2
0 komentar:
Posting Komentar